稲岡辰夫の学校行事の安全危機管理セミナー資料

学校と行事の危機管理に必要なリーダーシップ

子供を組織で守るため考え方とリーダーシップを紹介します
・学校行事中の安全危機管理のために(組織で守る)

■この危機管理セミナーでは実際に起きた事故事例から学び、組織が機能し、(学校)行事の運営中にミスの連鎖で起きる重大事故から子供の命を守るためのリーダーシップについてお話しします。
■甚大な災害などにより、組織が崩壊するリスクに向き合うような場合に何ができるかを含めた議論は「学校現場の危機管理のために」で取り上げています。


今を生きる子供たちを危機から守り、そして育むことをご一緒に考え、
危機に備えるための時間にしたいと思います

サイトの目次
・最近の事例から:福島原発の吉田調書に学ぶ

・組織やチームを率いる時に大切なこと
1.目標と目的の違いとは?
2.目標と目的を区別する
3.具体的な目標と目的例
4.学校行事の目標と目的例
5.安全危機管理上の目標と目的とは?
6.学校行事の安全危機管理上の目標と目的例
7.新しいリスクを考える

・事故事例の復習(単純なミスは起きると考えて対応する)
1.海の家の宿泊訓練での事例
2.海の家でボートの訓練での事例
3.校舎屋上の明かりとりの天窓からの転落例から



始めに最近の事例から学んでいきましょう:

公表が議論され始めた福島第一原発の元所長:吉田さんの調書から大切なことが見て取れます。

今後の教訓として取り上げさせて頂きます:
重大な事故に至る前に止めるための危機管理時の緊急対応が理解され、シェアされているか?という問題です。

・バックアップには何が用意されているか?

・その目的と原理(仕組み)を理解しているか?

・どんな時に使うのか明確になっているか?

・その仕組みを動かす訓練は定期的に行ったか?

・その仕組みが実際に動くことを確認したか?

注記)仕組みは常に点検し、改善していくことが必要

福島の重大事故の重要な引き金の一つとして全ての電源を失ったことが合意されています。

このことにより、バックアップの有効な手立てが打てず、状況把握も十分でないまま、現場の献身的な努力があっても炉心融解と放射能の漏れという重大な結果を招いてしまいました。

全く手立てが無かったのかというと厳しい現実が浮かび上がってきました。

実は設計時には全電源が喪失することを想定してバックアップが用意されていたのです。


電源が無くても外部タンクの水で冷却して炉心へ冷却水を循環させる非常用復水器が設置されていたのです。

しかしながらこの仕組みは吉田所長を始め現場の指揮を執るメンバーには正しく理解されておらず、本店からも正しい運用に導くための提案はありませんでした。


さらに当時のメンバーにはこの訓練をきちんと受けて正しく運用できる経験者もいませんでした。

その結果非常用復水器のタンク内の水がなくなり、補てんもされなかったことからその後の炉心溶解を引き延ばし止めるため役立てることはできませんでした。


■非常用復水器(IC)の動作原理



組織やチームを率いる時に大切なこと

それでは「組織やチームを率いる時に大切なこと」から学んでいきましょう。

あなたが明らかに自分がリーダシップを取り、
何かを成し遂げる必要を自覚した時、やるべきことは三つあります。

1.チームにゴールを示す      (何を何時までに達成するか)
2.チームに実行のための権限を与える   (必要な環境を整える)
3.チームと個人の成果を確認・評価する  (チームを活性化する)

トップダウンは競争や安全・危機管理の全体運営には必要。
何かを生み出す場合はボトムアップも含めて個を活かし、チームを活性化して成果を上げることが必要。
競争や安全・危機管理でも局地・突発的要因には個々の能力が大いに影響します。
危機管理で組織で動くときはリーダーシップは不可欠です。
(活性化にはチーム内の個人の目的を理解・尊重しましょう)

組織(チーム)の指導・管理者として自信を持って動くには何が必要でしょうか?

          子供達のために活躍を支援します・・

管理者がなすべき大切なこととは
目的を定め、目標を示すことを考えてみましょう

質問(心の準備):
過去三年間に経験した中でシェアしたい項目を一つだけ選んで理由を教えてください

1.導入した新しいプロセスや方法のベスト1

2.教職員の方に伝えた心構えのベスト1

3.ヒヤリハットのワースト(対応必須)1

管理者がなすべきことで、組織のメンバーに始めに示さなければならないことでもっとも大切なことは何だと思われますか?
(チームにゴールを示すこと・・・)



■危機管理時の緊急対応時に目的と目標はシェアされている必要があります。
目的は組織が進むべき道標となるもの、そのために具体的な達成課題(目標)を示します。
ゴールとは最終の目標(例:行事を終えて全員無事帰還すること)と定義されます。(例:目的は命を守ること)



■目標と目的を区別する
危機管理の対応時に目的と目標ははっきり示し、メンバーに応じて指導が必要です。



■具体的な目標と目的例
組織の達成目的と危機管理の対応は別の次元となります
危機管理は時に応じて全てに優先する別次元の設定が必要です。
行事の目標とは別の優先順位で節目で必ずチームに(繰り返し)伝えましょう。



■学校行事の目標と目的例(危機管理とは別にあります)
注)チーム各人の目的(課題)は様々に異なっていても構いませんが、管理者はゴールを明示してチームの目的と各人の目的が調和して全体の目標が一致するようにします。



■安全危機管理上の目標と目的
安全・危機管理上の目的と目標をチームにはっきりと示す室用があります。
出かける前に、出先の反省会で、解散前に節目節目で確実に伝えましょう。
安全を確保し、行事では危機から子供の命を守る事が何よりも優先(別の次元で考える)します。



■学校行事の安全危機管理上の目標と目的例
具体的な例で確認しておきましょう。


ここからしばらく「新しいリスク」についてご一緒に考えましょう。

・新しいリスクを考える
組織運営の危機管理の対応には明確な方向性が必要
1.教職員の不祥事に関する一つの考察

例1.飲酒運転が無くならない
     
例2.パワーハラスメントやセクシャルハラスメントが起きる

例3.考えられない事件(窃盗など)の当事者になる

   教職員には考えられない事でも簡単に起きてしまう。

注記)管理者は教職員の個人の人生の目的と教職員としての
   目的が調和するように導く必要がある?
   リーダーシップを学校の活性化に向けて発揮する



なぜ不祥事はなくならないか?を考える
2.不祥事をなくすための考察

例1.飲酒運転やセクシャルハラスメントは自覚を促しても
   効果はなかなか持続しない・・・
     
例2.起こさないためにどんなに注意を喚起してもどこかで
   必ず起きてしまう・・・

明らかな変化を期待する場合のヒントは事故を起こさないための重要な考え方に共通点が見受けられる
   
     絶対起こさないと精神論で片づけないで、発想を変え「教職員は事件や問題を起こす」と考える。



ではなぜ教職員(人間)は不祥事をおこすのでしょうか?
3.教職員のあるべき姿の考察(当たり前ではない?)

例1.子供(弱者)には安全を確保し、
   保護のもと安心して育つ環境を与えられるように努める。
     
例2.教職員たるものには教え子の模範となり、人として
   社会の規範も示せるような生活・指導態度を心がける。

心からそう思えるかどうかは大切ではあるが問題ではない。

しかしストレス・心労や欲望が重なって理性を失い、安定して実践できないとそれは問題の原因となりえるのではないか?
簡単に常識やルールを見失ってしまうには何か原因がある?



不祥事を起こす時には何がおきているのか?仮説として考えてみましょう。
4.理性を失った時の攻撃的な心理:仮説

例1.相手が何を考えているか理解できない     
例2.疑い深くなり、自分にとって都合がよければ味方
   都合が悪いことをすると感じた場合は敵とみなす
例3.自分を困らせるているのは全て相手(敵)が悪い。
例4.問題が解決しない状態は攻撃を受けているのと同じで、
   敵を攻撃する必要がある。攻撃するなら手段を選ばない

人の深層心理には恐れと警戒心があり、理性のタガがはずれると猜疑心と攻撃性が表れることがある・・・
人とコミュニケーションが成り立たなかったり、内容を理解して取り込めないと同じような傾向が示すことが考えられる

続きです:
5.理性を失った時の自己中心的な心理:仮説

例1.相手が何を考えているかは関心がない     
例2.楽観的になり、自分にとって都合がよければ
   周りにとっても都合がよいと考える
例3.自分は正しいことをしており、間違ってはいない
例4.上手くいっていることが正しいことであり、
   そのためには何をやってもかまわない。

人の脳には都合の悪いことをマスクする傾向があり、自分自身を思い込ませてしまうこともできてしまう。
分別がつかないと自分のやりたいことが善でそうでないことが悪となってしまう。なぜ善なのか悪なのかを理解していなければ暴走は始ると自分では止められない。



繰り返される違反やミスの要因/原因/対策を整理してみましょう

■不祥事や事件は起きると考えて、重大事件に至らないように教職員(その先には子供がいる)を守る必要があると考えてみましょう。


最終的には「管理者は結果に責任がある」ことを肝に銘じておきましょう。
人の道を行くとともに結果に最も大切な影響を与えるのは管理者です。
心にはゆとりを何処かに(何時も)おいて、事務的に以下の参考にして下さい:

結果を出すために必要なことは?
1.チームに(目的)と最終目標を明示する

あなた自身のバックアップを用意する
2.人(ナンバー2)を育てておくこと

自分の地位の保身に(意識・無意識)走らない・・・
いざという時も安全優先とゴールの達成に向かうように備えておく

参考資料を添付します。組織が機能を発揮するために欠かせない要素の一つです:

■しかしながら安全・危機管理に関する違反には毅然とした態度で!
(法律違反、職場でのハラスメント、職務の放棄:意識・無意識にかかわらず)




次に実際に起きた事故から再構築した「事故の事例」から学んでいきましょう。


■教育的配慮では「自主性の尊重」や「信頼関係の構築」は大切です
しかし例外を想定しておかないと想定外という危険を招くことがあります
危険は認識がないと避けられません
想定外を安易に許して、安全が確保されない状況がある場合は教育への配慮とは別次元で決断と実行が必要になることがあります。
行事中は保護や行動の制限など瞬時に判断し、実施することが必要な場合があります。
ミスは起きると考えて、早期に認識・発見して連鎖を防ぎ、重大事故に至らないように備えましょう。

・なかなか守れない基本事項(すでに良く知られている手法だが形骸化している)
1.過去の実例に学び対策を立て、創造的(新たな危険も想定)に実施する。
  @明らかな危険やリスクを回避する即効的な(短期)対策を実施する
2.常に改善して備えること(改定を怠らない)
  A根本的な(長期)対策を実施し、状況の変化に対し常に改善して運用する

それでは実際の事例からミスを重ねないよう再発防止対策を考え提起ましょう。
(事故で亡くなられた方には心から哀悼の意を表します)

事例1.海の家の宿泊訓練での事例
状況
事故当日の朝は最後のイベントで遊泳訓練のためテラスに集合します
各部屋ごとに荷物を別室においてからテラスに移動することになりました
臨時職員と担任の二人で保護のいる子供5人を担当することになりましたが
移動途中で一人の多動傾向の子供が先に走り出したため、
臨時職員は急いで一人の手を引いて後を追いかける展開になりました
担任は自閉傾向のある子供三人を抱えることになり、
移動の途中で二人を先に別室まで移動することを判断しました
座り込んだ一人を施設の中の廊下に残して、
二人と荷物をいったん引きついですぐに戻ろうとします
推定の1分後に廊下にもどりましたが、生徒を見失ってしまいました
同じく推定5分後には危機管理者のもとで捜索隊を発動しています
しかし生徒は2時間後に遊泳訓練予定の海で心肺停止で発見されました。

再発を防ぎ、事故を起こさないためには何が必要でしょうか



■原因と結果を何段にも考えて防止策を考える



■ロジックツリー@と防止策の例



事例2.海の家でボートの訓練での事例
状況
訓練当日エリアには悪天候で大雨強風波浪の注意報がでます
学校側引率責任者は当日朝この天候なら訓練可能と判断します
訓練開始には施設側から反対や危険の警告はありませんでした
ボート4槽で訓練を開始しますが、
そのうち1槽は施設側指導者の数が足りず学校当事者のみとなりました
やがて海が荒れ、この先生と生徒のみの1槽が航行不能となります
危険と見てすぐに施設側に救助を要請します
施設側も責任者がすぐにモーターボートを出し、
生徒を乗せたままロープをつかって牽引することを判断し、
荒れた海でパワーをかけて桟橋に戻ろうとします
牽引を始めたとたんにボートは転覆、一人の生徒がボートの下に取り残されました。

再発を防ぎ、事故を起こさないためには何が必要でしょうか




■ミスの原因を階層的に整理する



■ロジックツリーと防止策の例



事例3.校舎屋上の明かりとりの天窓からの転落例など
状況
学校校舎や施設の建物の吹き抜けには明かりとりの天窓が
設けられていることがあります。
屋上は通常立ち入り禁止になっていたり、
そうでなければ明かりとりの天窓付近には柵が設けられています。
学校側安全責任者は業者から天窓は400kgの荷重に耐えると聞いています
万が一のために生徒がかってに近づかないよう柵も設けてあります。
天窓から生徒が転落してくるとは考えてもいませんでした。

生徒は屋上に上がり、柵を乗り越えて天窓でトランポリンのように飛び跳ね、
天窓のアクリル板が割れて1回フロアまで転落しました。

再発を防ぎ、事故を起こさないためには何が必要でしょうか



■ミスの原因を階層的に整理する



■ロジックツリーと防止策の例



■事故事例の復習の重要なポイントの整理
学校の機能が保たれ、プロセスが運用されている時:
ミスの連鎖による重大事故から子供を守るために
1.1人の責任に頼りすぎないで仕組みで防ぐ

2.ミスは起きると考えて連鎖を防ぐプロセスを作る

3.メンバーの個性に左右されないプロセスを運用する

注記)個性:経験とスキル・得手不得手


追加の参考事例:機器や道具は調整や使い方で仕様を外れると危険
状況
学校の施設内は一般的には安全に作られている。
しかし施設の器機や道具には仕様通りに扱わないと危険が生じるものが多く存在する。
例えば厨房の器機は使い方を理解して使いこなせば安全で安定に機能を果たすように作られている。しかし使い方を誤ると危険な事態を招く場合がある。
体育用の機器・道具は正しく使われれば安全だが、調整や使い方を誤る(仕様外の使い方)と危険に直面する場合がある・・・
 (創作幸房がお伝えしている信頼性設計の手法はあまり使われていない)


■参考:鉄棒の調整中の事故はなぜ起きたのか?
再構築した事故とその原因となった想定の例



実際の仕組みを考える参考にしていただけましたら幸いです。
どのように活用するかはご自身の責任と判断で行っていただけますようお願いいたします。




トピックス:パンドラの箱

人は本当の意味で原子力を制御できていない?

参考として「子供の命を守る」動機からに福島の事故を通して現実の原子力の利用を学んでみると、今更ながらひとが核分裂や核融合を制御できているとは言えないと感じました。

もちろん生活を確保するために電力は欠かせません。その維持の大切さは別の議論に譲っりますが、
その中にあっても特に原子力発電に関してはいくつか強く疑問に思ったことがあります。

ひとつは使用済み燃料棒の最終処理技術が確定していないことです。

現在の科学力では放射線の影響を避ける(封じ込める)技術は非常に限られています。

だからこそ原子力発電から安全な「ひとが制御できる発電方法」に置き換えていくことは必然だと考えています。

ただ自己矛盾に陥ってしまうことがあります。安全に科学技術で原子力発電所を廃炉していくには条件があると理解しています。

今の科学技術は理論と実験・実践で成り立っています。原子炉を安全に廃炉することも使用済み燃料を安全に処理することも
実験用の原子力発電所を含む最低限の原子力発電設備を維持しないと作業は進まないと考えられているからです。

いきなりのゼロは廃炉に向けての作業にも大きな影響があると考えられます。
最終処理を先送りしてスタートした原子力発電はストップするにも慎重な段階が必要になると考えられるからです。(始めてしまった事を見直す必要があると感じます。)

燃料棒の処理すら先送りされているのに加えて、人里を含む山や川に広範囲に拡散された放射性物質の集約とそれを取り除くことはその方法と最終処理を同時に確立しながら進める作業になります。(丁寧で忍耐強い作業が要求されるのは明白です)

それでも冷静になることにしていまの原子力発電所の抱える問題を整理してみます。

現在は大きく二つの考えで対処しようとしていると理解しています。

1.現在の科学では消したり、減じたりすることができないことから再利用を可能にし、さらに効率を上げることで使用量を増やさないサイクルを作る方法。

2.自然に影響が無くなるまで何十万年規模で、人の生活に触れない範囲に隔離する方法。
(北欧などでは頑強な岩盤に1km程度の地下深くに隔離設備を設けています)

核燃料サイクルがうまく回せないまま、使用済み燃料棒が青森の処理施設と各原子力発電所の貯蔵プールに増え続けている現状です。

処理技術を開発しながら、実際の処理を先送りしながら日本の原発は走り続けていることになります。それも限界に近付いていることが今回の事故をきっかけに知ることができました。
(子を持つ保護者の一人として私自身もっと以前から深刻に理解しておく必要があったと反省しています)

目の前の手の届くところにいる子供を守ることとに加えて、日本に、いえ地球にいきる子供達を守るためには科学・技術だけでなく政治の力をかりた地域、日本、世界のそれどれのレベルでの安全な原子力の制御を進める必要があります。
とりわけ原子力発電所を考えてみると今回の事故のように放射線を出す物質が広範囲にまき散らされた場合は効率のよい有効な手立ては今のところ見つかっていません。
(福島周辺の作業を悲観しているわけではありません。)
理由は放射線そのものを減じるまたは半減期を早めるなどの技術は確立していない(現在はない)からです。

だからこそ、「原子力発電をひとが制御可能な発電システムへと転換していくことが急務」だと考えています。

ミスは起きると考えて子供を守ることに身近なことから取り組んではいますが、身近にあってひとの力では手の届かない部分がある原発事故にどう備えるべきか?頭をかかえながら取り組むべきことを探す日々です。



ご一緒に子供を守る参考にしていただけましたら幸いです。
どのように活用するかはご自身の責任と判断で行っていただけますようお願いいたします。

学校のノウハウを生かすために必要なこと
せっかく培われたノウハウが生かされなかった
子供はどんなことをする可能性があるか考える
後で冷静になって考えるとリスクが解る
本来取るべきバックアップを活用する
だれも予想すら難しい危機が迫ってきた場合
津波に大半の生徒が巻き込まれた事例を考える
想定外の対応を準備しないと難しい結果になる
だれが行っても難しい判断が必要な時
重大な事故を防止するために
なぜ例外に備えるか
最悪に備える
なぜ人災なのか‐1
なぜ人災なのか‐2
トピックス:フェイルセーフ1
トピックス:フォルトトレランス1
トピックス:フォルトトレランス2
トピックス:フォルトトレランス3
トピックス:フォルトトレランス4
トピックス:フォルトトレランス5
トピックス:フォルトトレランス6
トピックス:フォルトトレランス7
信頼性設計の仕組みへの応用
信頼性設計1フェイルセーフ
信頼性設計2フォルトトレランス
信頼性設計3フールプルーフ
セミナーの後でお伝えしたいこと
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TEL:050-1349-1322
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